Niet elk incident is een ‘zwaar ongeval’. Ook niet bij een Brzo-bedrijf!

Brzo-regelgeving¹ is streng. Een brzo-bedrijf moet er alles aan doen om te voorkomen dat zogenaamde zware ongevallen kunnen plaatsvinden. Dat is een ruime norm die voor discussie vatbaar is. Er zijn regelmatig rechtszaken waarin de vraag aan de orde is of een bedrijf wel alle mogelijke maatregelen heeft getroffen of niet. Dit zijn bestuursrechtelijke zaken en soms ook strafzaken: overtreding van artikel 5 van het Brzo, waarin het voorschrift om alle mogelijke maatregelen te treffen vastligt, kan een bedrijf een boete opleveren van bijna een miljoen euro.² Een natuurlijke persoon kan zelfs maximaal 6 jaar gevangenisstraf krijgen. Dat geldt voor werkgevers, maar ook voor werknemers. Maar wat is nu eigenlijk een ‘zwaar ongeval’ in de zin van het Brzo? Die vraag komt niet altijd even uitgebreid aan de orde in rechtszaken. Net als de vraag of er nou eigenlijk écht wel een kans bestond dat zich een dergelijk zwaar ongeval zou voordoen. En in hoeverre de specifieke maatregelen waar het in kwestie om draait die kans dan écht zouden verkleinen. Daarom hieronder in het kort iets over het begrip ‘zwaar ongeval’. Daarna kijk ik naar de praktijk: welke incidenten zien we in die praktijk, zijn dat zware ongevallen en waren die te voorkomen?

Het begrip ‘zwaar ongeval’

Het Brzo geeft in artikel 1 een definitie van het begrip ‘zwaar ongeval’. Het moet gaan om een “gebeurtenis als gevolg van ongecontroleerde ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor onmiddellijk of na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu binnen of buiten de inrichting ontstaat en waarbij één of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn”. De Europese Seveso III-richtlijn noemt als voorbeeld een zware emissie, brand of explosie. Onze minister heeft (in de Nota van Toelichting bij het Brzo) toegelicht dat bepalend is of er ernstig gevaar bestaat voor het milieu, of voor de menselijke gezondheid, binnen of buiten de inrichting. Er moet sprake zijn van een ramp. En daarvan is volgens de Wet Veiligheidsregio’s sprake indien het leven en de gezondheid van veel personen, het milieu, of grote materiële belangen in ernstige mate zijn geschaad of worden bedreigd, en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten of organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken. De Rechtbank Zeeland-West Brabant bepaalde dat het begrip uit drie onderdelen bestaat, namelijk a) een onverwachtse, plotse gebeurtenis, b) met gevaar voor de gezondheid van de mens als gevolg en c) bij de gebeurtenis zijn één of meer gevaarlijke stoffen betrokken; de hoeveelheid is niet van belang met dien verstande dat die stoffen gevaar voor mens en milieu moeten opleveren.³ Twee dingen zijn cruciaal om te onthouden:

1. Niet elk incident dat zich in een Brzo-inrichting voordoet (of: zou kunnen voordoen) is een‘zwaar ongeval’;
2. Er hoeft zich überhaupt géén incident te hebben voorgedaan om toch tot overtreding van het in artikel 5 Brzo geformuleerde voorschrift te kunnen komen. Het gaat immers om de vraag of de getroffen maatregelen voldoende solide zijn om zware ongevallen te voorkomen.

Rapport: Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote bedrijven 2017-2018

En nu de praktijk. In juli 2018 verscheen het RIVM-rapport “Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote bedrijven 2017-2018”.⁴ Een dergelijk rapport verscheen ook in 2017.⁵ In deze rapporten wordt op een rij gezet van welke aard de incidenten die zich voordeden waren, en wat de oorzaken van deze incidenten waren. Het rapport van juli 2018 beschrijft dat in 2017-2018 twaalf incidenten met gevaarlijke stoffen hebben plaatsgevonden. Bij deze incidenten kwamen ook gevaarlijke stoffen vrij. Een noodmaatregel had in zes gevallen het incident kunnen voorkomen. Deze maatregelen waren echter niet of niet goed geïmplementeerd, of niet goed onderhouden. Bij negen van deze incidenten waren de achterliggende procedures niet goed op orde, of deze werden niet goed uitgevoerd. Ook was de competentie en de alertheid van het personeel in sommige gevallen ontoereikend, en er waren niet altijd voldoende geschikte materialen om veilig mee te kunnen werken. In vier van de twaalf gevallen bleken de directe oorzaken niet in de Regeling risico’s zware ongevallen te worden genoemd. Bij vijf van de twaalf incidenten was er geen sprake van ecologische schade; bij de overige zeven was geen ecologische schade gerapporteerd, maar kon vanwege het vrijkomen van gevaarlijke stoffen niet met zekerheid worden vastgesteld dat er ook daadwerkelijk geen ecologische schade was. Er zijn drie slachtoffers gevallen, allen met herstelbaar letsel. 1 slachtoffer is opgenomen geweest in het ziekenhuis. In geen van de gevallen was de schade groter dan 2 miljoen euro. Bij 6 incidenten zijn overtredingen van wet- en regelgeving geconstateerd. Vier van de twaalf maal zou sprake zijn geweest van overtreding van artikel 5 van het Brzo 2015. Bij vier andere incidenten ging het om menselijk falen. Het rapport laat zien dat er een aantal incidenten waren, net als het rapport over 2016-2017, dat een vergelijkbaar beeld schetst. Deze incidenten zijn naar mijn mening, kijkend naar de aan het begin van dit artikel omschreven definitie (gelukkig) niet aan te merken als een zwaar ongeval.

Overtredingen van het Brzo

Dan twee andere rapporten, te weten de rapporten “Staat van de veiligheid majeure risicobedrijven” over 2016 en 2017.⁶ Daadwerkelijke (zware) ongevallen worden hierin evenmin beschreven. Het totaal aan geconstateerde overtredingen van het Brzo bedroeg in 2016: 647, en in 2017: 664. Het percentage bedrijven zonder overtreding was in 2016: 40%, en in 2017: 45%. Voor de duidelijkheid: dit gaat niet alleen maar om overtredingen van artikel 5 van het Brzo, maar ook om andere Brzo- gerelateerde overtredingen. Het grootste gedeelte van de geconstateerde overtredingen zijn ‘categorie 3-overtredingen’: in beide jaren vormen deze ongeveer 75% van het totaal. Dergelijke overtredingen zijn overtredingen meteen “zeer geringe dreiging van een zwaar ongeval, wel lichtere tekortkomingen”.⁷ Ongeveer 25% van het aantal overtredingen bedroeg wordt geclassificeerd als ‘categorie 2- overtredingen’: geen onmiddellijke dreiging van een zwaar ongeval, wel duidelijk onvoldoende maatregelen getroffen. In 2017 hebben twee ‘categorie 1-overtredingen’ plaatsgevonden (van de in totaal 664 overtredingen), en in 2016 vier (van de in totaal 647 overtredingen). Dit zijn overtredingen waar een onmiddellijke dreiging of onomkeerbaar risico op een zwaar ongeval bestond, en waar direct wordt ingegrepen met de zwaarste handhavingsinstrumenten (zoals stillegging van de werkzaamheden). Er zijn dus incidenten geweest die geen zware ongevallen zijn. En van het totale aantal van ruim 1300 Brzo-gerelateerde overtredingen in twee jaar tijd waren er zes waarbij accute dreiging bestond (we weten overigens niet of die dreiging dan ook de dreiging van een zwaar ongeval in de zin van het Brzo betrof). Dat is een percentage van 0,4%. Dit, op zichzelf positieve, gebrek aan zware ongevallen geeft wel te denken. Als de incidenten die zich in de praktijk voordoen geen zware ongevallen zijn, dan mag verwacht worden dat in handhavingskwesties extra veel aandacht wordt besteed aan de vraag welk concreet zwaar ongeval zich in een concreet geval kan voordoen. Dat gebeurt echter te weinig, en dat knelt met name in strafzaken. Mijn punt is: wanneer strafrechtelijk wordt gehandhaafd zonder dat zich een incident voordeed, of mét een incident dat niet kwalificeert als een zwaar ongeval, moet duidelijk zijn welk zwaar ongeval dan wel op de loer lag. Zo niet, dan kan een bedrijf eigenlijk niet het verwijt worden gemaakt dat het tekort schoot in de zin van artikel 5 van het Brzo. Dat zou dus een veroordeling voor een misdrijf kunnen schelen. In de praktijk worden dergelijke verwijten wel gemaakt, en ze resulteren ook in een veroordeling. Een voorbeeld: op 22 december 2017 werd een bedrijf veroordeeld naar aanleiding van een incident met biogas.⁸ Dat leidde tot de constatering dat er onvoldoende maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen waren getroffen. In de gehele uitspraak wordt echter met geen woord gesproken over het zware ongeval dat mogelijk had kunnen ontstaan. Terwijl deze emissie van methaan, hoewel die vermoedelijk wel enige schade voor het milieu opleverde, in mijn ogen niet als ‘zwaar ongeval’ kwalificeert. De rechtbank overweegt in de uitspraak nog dat de schade beperkt is gebleven, en dat de explosiegrens op geen enkel moment is overschreden. Desalniettemin wordt bewezen verklaard dat niet alle maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen waren getroffen.

Conclusie

De conclusie luidt dat het begrip ‘zwaar ongeval’ meer aandacht verdient. Wanneer zich bij een Brzo- bedrijf een incident voordoet, is het niet automatisch zo dat er onvoldoende maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van een zwaar ongeval. En, ook al hoeft zich geen incident voor te doen om toch tot overtreding van artikel 5 van het Brzo te komen, daarnaast is het zaak dat in onderzoeken meer aandacht wordt besteed aan de vraag welk concreet ‘zwaar ongeval’ zich dan zou kunnen voordoen. Zeker in strafzaken mag worden verwacht dat er op alle elementen wettig en overtuigend bewijs is voor het tenlastegelegde, en dat een Brzo-bedrijf niet te klakkeloos wordt veroordeeld. 1 Wanneer wordt gesproken over het Brzo, wordt bedoeld het Besluit risico’s zware ongevallen 2015. 2 Formeel gaat het om overtreding van artikel 6 van de Arbo-wet of van artikel 8.40 van de Wet milieubeheer. Overtreding van artikel 5 van het Brzo is namelijk niet zelfstandig strafbaar. De genoemde artikelen van de Arbo-wet en de Wet milieubeheer zijn middels de Wet op de Economische Delicten strafbaar gesteld.1 Wanneer wordt gesproken over het Brzo, wordt bedoeld het Besluit risico’s zware ongevallen 2015. 3 Zie Rechtbank Zeeland-West Brabant, 21 maart 2014, ECLI:NL:RBZWB:2014:1911. 4 Het rapport is te vinden op https://www.rivm.nl/dsresource?objectid=a65a1111-539c-43da-8c1c- 2aa45a36db1c&type=org&disposition=inline . 5 Dit rapport is te vinden op https://www.rivm.nl/dsresource?objectid=e014c944-dc52-4970-babc- b63da1eba691&type=pdf&disposition=inline . 6 Zie https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/07/06/staat-van-de-veiligheid-2016 en https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z13846&did=2018D39071 . 7 Zie “Staat van de Veiligheid majeure risicobedrijven 2017”, p.11, op https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z13846&did=2018D39071. 8 Zie Rechtbank Oost-Brabant, 22 december 2017, ECLI:NL:RBOBR:2017:6679.